○現在妊娠をしている、もしくはその可能性がある。(Yes / No)
○現在処方せんによる投薬を受けている（避妊薬、マラリア予防薬は除く）。(Yes / No)
○45歳以上の方で、以下の項目が1つ以上あてはまる。(Yes / No)
　　　●パイプ、葉巻、タバコを喫煙している。
　　　●コレステロール値レベルが高い．
　　　●家族に心臓発作や脳卒中の病歴がある方がいる。
　　　●現在珍療を受けている。
　　　●高血圧である。
　　　●食事療法で調整しているが糖尿病である。　

以前に以下の病気にかかったことがある、または現在かかっていますか？

○喘息（ぜんそく）、あるいは呼吸時の喘息（ぜいぜいする）、または運動時に喘鳴が起きる、または起きたことがあった。(Yes / No)
○花粉症、またはアレルギー症状の激しい発作、あるいは頻繁な発作がある。(Yes / No)
○カゼ、副鼻腔炎、または気管支炎によくかかる。(Yes / No)
○何らかの肺の病気（肺炎など）がある、またはなったことがある。(Yes / No)
○気胸がある、またはなったことがある。(Yes / No)
○その他の肺の病気がある、またはなったことがある。もしくは肺（胸部）の手術を受けたことがある。(Yes / No)
○行動上の問題、または精神的、心理的な問題がある、またはなったことがある（不安発作、閉所恐怖症、広場恐怖症など）。(Yes / No)
○てんかん、発作、けいれんをおこす、またはそれを抑えるための薬を服用している。(Yes / No)
○複雑型備頭痛を繰り返し起こす、またはそれを抑えるための薬を服用している。(Yes / No)
○意識喪失や、気絶したことがある。（完全、または一時的に意識を失う）。(Yes / No)
○乗り物酔いがよくある。または乗り物酔いが激しくある（船酔いや車酔いなど）。(Yes / No)
○赤痢または脱水症状で治療が必要である。(Yes / No)
○何らかのダイビング事故や減圧症である、またはなったことがある。(Yes / No)
○中等度の運動ができない（例えば、約1.6キロの距離を12分以内で歩くことができない）。(Yes / No)
○過去5年間に、意識を失う頭部の損傷があった。(Yes / No)